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邱桂初诉美国友邦保险有限公司广州分公司个人意外保险合同案案例分析
来  源:  阅读次数:2192  发表日期:2009-02-28 21:59:11 

本网编辑窦金刚

【案情】
原告:邱桂初
被告:美国友邦保险有限公司广州分公司

  被保险人陈惠馨于2000年9月21日投保友邦保险公司广州分公司的《友邦综合个人意外伤害保险》。合同期满后,双方于2001年10月22日签订了《修正约定书》,重新签订了编号为P005065859主保险合同《友邦综合个人意外伤害保险》及附加保险合同。主保险合同《友邦综合个人意外伤害保险》约定:保险合同期限为一年,自生效日的二十四时起到期满日的二十四时止。基本保险金额为l50000元,保险受益人为:邱桂初、邱子为;被保险人于本合同有效期内,因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”。附加合同为《友邦意外伤害医药补偿附加合同》、《友邦附加每日住院给付收入保障保险》、《友邦附加手术费补偿医疗保险》。其中《友邦意外伤害医药补偿附加合同》的保险范围与主合同一致,其他附加合同的保险责任范围除主合同约定的范围外,还包括因被保险人因疾病所产生的相关费用,而且该等附加合同均注明:“本附加合同须投保始有效力”。上述合同生效日为2001年11月10日,陈惠馨交纳的年保险金为1017元。
  陈惠馨在签订上述保险合同前曾分别填写投保单。其在2000年9月21日的投保单中注明:“单位每年常规体检,结果正常”。但其于2001年在泰康人寿保险公司的投保资料还记载其有高血压病史,并曾于1988年在珠江医院做过子宫全切除手术。泰康人寿保险公司到该院病案室的调查记录显示:陈惠馨术后诊断为“子宫肌瘤”。陈惠馨在2001年10月22日填写的投保单中“被保险人告知事项”部分第2点:“您的人寿保险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式的修改?”,其回答为“否”。经查,陈惠馨曾于2001年7月同时向泰康人寿保险公司及太平洋人寿保险公司投保,被泰康人寿保险公司拒保,但泰康保险公司并未说明拒保的原因。此外,陈惠馨在服务单位一栏填写“广州市华南缝纫机公司”,职务是“行政管理”,事实上其是华南缝纫机一厂的退休职工。
  2001年12月21日,被保险人陈惠馨溺水身亡,广州市公安局新港街派出所出具了陈惠馨因溺水死亡的证明报告表。保险受益人邱桂初向友邦保险公司申请给付保险赔偿金。友邦保险公司于2002年3月11日向邱桂初发出《不予赔偿通知书》,以被保险人未能如实告知曾患高血压病为由,拒绝了邱桂初的索赔申请,同意向邱桂初退还投保人所交保险费。保险受益人之一邱子为表示自愿放弃陈惠馨上述保险金利益。
  邱桂初起诉认为:陈惠馨意外身亡,友邦保险公司广州分公司应依照《友邦综合个人意外伤害保险合同》的约定履行赔付义务,请求该公司支付其保险金15万元。
友邦保险公司广州分公司答辩称:陈惠馨未履行如实告知义务,保险人应免除保险责任。
 
【审判】
  广州市东山区法院一审审理认为:邱桂初妻子陈惠馨与友邦保险公司签订的《友邦综合个人意外伤害保险合同》合法有效。陈惠馨在保险合同期内因溺水身亡,邱桂初据此要求友邦保险公司按合同约定支付陈惠馨身故保险金合法合理,予以支持。友邦保险公司以被保险人未能履行如实告知义务,不同意支付保险金,对此提交了陈惠馨生前对合同所作的问答材料,鉴于上述问答内容均未能反映出与陈惠馨死亡之间存在因果关系,也非导致被保险人死亡的直接原因,友邦保险公司以被保险人未能履行如实告知义务所作抗辩依据不足。在邱子为已表示自愿放弃对陈惠馨的保险利益的情况下,友邦保险公司应按保险合同约定向邱桂初支付保险金。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四条第一款的规定,该院判决:友邦保险公司广州分公司一次性支付保险金l50000元给邱桂初。
  判后,友邦保险公司广州分公司不服,向广州市中级人民法院提起上诉。上诉人上诉称:投保人必须向保险人如实告知的事项为:1、影响保险人决定是否同意承保的事实;2、影响保险人是否提高保险费率的事实。不论投保人因故意还是过失,只要未如实向保险人披露以上任何一项内容,都构成不履行如实告知义务。本案中,被保险人陈惠馨隐瞒其曾遭泰康人寿保险公司拒保的事实、未告知其真实的职业情况并故意隐瞒其病史,已涵盖以上两项,严重影响了我公司的承保决定。由于被保险人投保时未履行如实告知的义务,根据《保险法》第十七条第二款的规定,我公司有权解除其保险合同,对本案中的被保险人无须承担任何保险责任。上诉人据此请求:1、撤销原审判决;2、驳回邱桂初的诉讼请求。
  广州市中级人民法院经过审理认为:陈惠馨在投保单中填写的职务为华南缝纫机公司的行政管理人员,与上诉人所称的陈惠馨为华南缝纫机一厂的退休工人,二者并无实质性区别,由此可认定陈惠馨已如实告知上诉人其职业情况,上诉人提出被保险人未告知其真实职业的观点不成立。陈惠馨在有关是否患有相关疾病的询问中均回答为否,经查明其有高血压病史及子宫切除手术史,由此可认定被保险人未如实告知上诉人其病史。陈惠馨对有关人寿保险、人身保险、人身意外或健康保险是否曾被拒保的问题回答为否,经查其向泰康人寿保险股份有限公司提出的个人医疗保险投保申请被拒保,上诉人提出的被保险人未如实告知其曾被泰康人寿拒保的观点成立。
  陈惠馨与上诉人签订的《友邦综合个人意外保险》,保险范围仅为意外事故,而且注明是因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。由此可见,疾病及因疾病所致的被保险人身体伤害、残疾或身故不在意外保险合同保险责任范围之内,即上诉人因此等原因导致的后果不承担保险责任。从被上诉人提供的《不保事项约定书》可以看出,被保险人有病史并不影响上诉人对《友邦综合个人意外保险》是否承保或提高保费。被保险人的病史仅使上诉人对涉及疾病的附加合同剔除与疾病有关的保险责任,而并非拒保或者提高保费。
  陈惠馨未向上诉人告知其向泰康人寿保险股份有限公司提出的个人医疗保险投保申请曾被拒保,但泰康人寿保险股份有限公司并未说明拒保的原因,陈惠馨向泰康人寿保险股份有限公司提交的投保申请险种为《个人医疗保险》,而向上诉人投保的主险为人身意外保险,即使陈惠馨因其病史被拒保个人医疗类险种,并不意味着上诉人会因此对其人身意外类投保拒保或者提高保费,而只对与疾病有关的附加合同的承保产生影响。
  综上,陈惠馨溺水死亡,并未发生附加保险合同项下之索赔,附加保险合同由于被保险人的死亡而自然终止,上诉人不承担附加保险合同项下的保险责任。《友邦综合个人意外保险》是主合同,不受其他选择性附加条款的影响。而且,人身意外保险的风险因素主要在于被保险人日常行为危险程度(如被保险人所从事职业的风险程度等),疾病通常不作为单独的风险因素。可见,陈惠馨未如实告知上诉人其病史及曾被拒保个人医疗保险,不足以影响上诉人对《友邦综合个人意外保险》是否承保及提高保费。上诉人以此为上诉理由不成立,其应当按照《友邦综合个人意外保险》的约定承担保险责任,向被上诉人支付保险金。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定,该院判决:驳回上诉,维持原判。
  
【评析】
  本案双方争议的焦点为被保险人陈惠馨在投保时未履行如实告知义务,保险人是否可以免除保险责任。
一、保险合同中投保人的告知义务
  保险合同是射幸合同,射幸即碰运气的意思,保险合同中保险人是以保险标的某一可能而不确定危险的发生作为其向被保险人承担保险责任的前提和条件。通常的商事合同,当事人之间支付的对价基本具有相同的价值,而保险合同则不同,如果在保险期限内发生保险事故,保险人支付的保险赔偿金远远大于投保人所支付的保险费。如不发生保险事故,保险人不需支付保险赔偿金,而投保人仍应支付保险费。在保险法律关系中,保险合同的标的是被保险人的财产或者人身将来可能发生的危险,保险人之所以能够承保,是基于对危险发生程度的测定和估计。因为保险标的具有多样性和复杂性,在决定承保之前,保险人不可能做到对标的之状况进行全面彻底的持续了解,而由于投保人或被保险人对保险标的状况最为了解,为便于保险人测定和估计保险标的物的危险状况程度,特别要求投保人在投保时对一切重要的事实和情况做出真实可靠的陈述。这就要求投保人本着最大诚信原则履行如实告知的保证义务。所以保险合同也被称为“最大诚信合同”。所谓投保人的如实告知义务,指在保险合同订立时,投保人应将有关保险标的重要情况,如实向保险公司陈述、申报或声明的义务。法律之所以规定投保人的如实告知义务,是因为只有投保人或被保险人了解保险标的的真实情况,而保险公司一般只是依据投保人的告知来决定是否承保或保险费率水平。我国《保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人有关的情况提出询问,投保人应当如实告知。”该条规定了保险人的说明义务,同时也规定了投保人的如实告知义务。
二、投保人未履行如实告知义务的情况下,保险人并非都可以解除保险合同
(一)保险人可以解除合同的条件
  《保险法》第十六条规定“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”,该条规定赋予了保险人法定解除合同的权利,但并非只要投保人未履行如实告知义务,保险人均可解除合同。根据该条规定,保险人有权解除合同的条件为:1、被保险人故意隐瞒事实,不履行告知义务,或者因过失未履行如实告知义务;2、被保险人未履行如实告知义务足以影响保险人决定承保或者提高费率。
(二)本案中投保人未履行如实告知义务不足以影响保险人决定承保和增加保费
  本案双方签订的是人身意外伤害保险合同。对于人身意外伤害保险合同,保险人考虑被保险人的危险因素主要为被保险人所从事的职业及其活动状况。在人身意外伤害保险的费率计算中,根据意外事故发生频率及对被保险人造成的伤害程度、危险程度进行分类。保险公司通常按照危险程度对职业进行分类,承保时依照职业类别收取不同的保费,被保险人的职业危险程度越高,则费率越高,对危险程度特别大的职业,保险公司通常不承保,而对性别和年龄的差异对意外伤害发生的概率较小,通常不作为危险因素考虑。而且意外伤害保险比其他人身保险尤其是健康险承保的条件要宽,因其保险范围为“被保险人在保险有效期限内,因遭遇外来的、突发的、非疾病所导致的意外事故,并以此意外事故为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故”,可见,疾病这一危险因素是被排除在人身意外保险的保险范围之外的,所以承保时对被保险人也不要求进行健康检查。
  本案中,保险人抗辩的理由为投保人投保时未如实告知以下内容:1、陈惠馨在有关是否患有相关疾病的询问中均回答为否,未告知其有高血压病史及子宫切除手术史;2、陈惠馨未告知其向泰康人寿保险股份有限公司提出的个人医疗保险投保申请被拒保的事实。从保险人提供的材料来看,投保人在投保时确未履行如实告知义务。那么投保人未履行如实告知义务是否足以影响保险人决定承保及增加保费?1、如上所述,对人身意外伤害保险,保险人不将被保险人健康状况作为危险考虑因素,因此,虽然投保人未如实告知其全部疾病情况,但不影响保险人决定承保和增加保费;2、投保人未告知其曾被泰康人寿拒保个人医疗险,拒保的原因可能是多种的,但泰康保险公司并未注明拒保的原因,而且医疗保险属于健康保险的范围,疾病是主要的危险因素,其考虑的危险因素与人身意外伤害保险是不同的,所以投保人未告知其曾被拒保并不足以影响保险人决定承保和增加保费。
  值得注意的是,本案中,双方签订的主合同为人身意外伤害保险合同,同时还附加了其他三个险种条款,附加条款是选择性的,投保人在投保时可选择投保或不投保,在三个附加险条款中,有一个附加险条款与主合同条款保险范围是一致的,但另两个附加条款的保险范围还包括了疾病.投保人未告知其健康状况及曾被拒保个人医疗险虽不足以影响保险人对主合同即人身意外伤害保险合同的承保及增加保费,却足以影响保险人对其他两个保险范围包括疾病的附加合同决定承保及增加保费,保险人对此二附加条款具有解除权。但本案中,被保险人死亡并不涉及到三个附加保险合同,且附加合同是选择性条款,其无效或被解除并不影响主合同的效力。如果本案主合同条款保险范围包括疾病,投保人未如实告知的事项就足以影响到保险人决定承保及增加保费,则保险人的抗辩理由成立,保险人可解除合同,并且不承担保险责任。本案中,被保险人系溺水死亡,并无证据证明其死亡系自杀,其死亡在保险范围之内,保险人应当依据合同条款承担保险责任。
  因此,投保人在投保时未履行告知义务,并不必然导致保险人可以解除保险合同,只有投保人未如实告知涉及到影响到保险合同订立的重大事项,即足以影响保险人是否承保及增加保费的事项时,保险人才得以依据保险法第十六条之规定行使解除权,并且不承担保险责任。(广州中级法院)

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